Νεότερα αντιπηκτικά στην κολπική μαρμαρυγή

Η κολπική μαρμαρυγή είναι η πιο συχνή καρδιακή αρρυθμία που απαντάται στο γενικό πληθυσμό και η κυριότερη επιπλοκή της είναι η εμφάνιση εγκεφαλικών επεισοδίων. Η ετήσια συχνότητα εμφάνισης εγκεφαλικού επεισοδίου μεταξύ ασθενών με κολπική μαρμαρυγή οι οποίοι δε λαμβάνουν κανένα είδος θρομβοπροφύλαξης υπερβαίνει το 5%. Αποτελέσματα μελετών έχουν δείξει ότι η αντιπηκτική θεραπεία ελαττώνει τη θνητότητα των ασθενών με κολπική μαρμαρυγή και κατά συνέπεια αποτελεί ακρογωνιαίο λίθο στη στρατηγική αντιμετώπισής τους.

Στη διάρκεια των τελευταίων 60 ετών, οι ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ (κουμαρινικά αντιπηκτικά με κύριο εκπρόσωπο στην Ελλάδα την ασενοκουμαρόλη – Sintrom) αποτελούν την κύρια θεραπευτική επιλογή για την πρόληψη των εγκεφαλικών επεισοδίων σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή. Παρά το γεγονός ότι η χορήγησή τους έχει αποδειχθεί ότι παρατείνει την επιβίωση των ασθενών με κολπική μαρμαρυγή, τα κουμαρινικά αντιπηκτικά υποχρησιμοποιούνται σημαντικά, καθώς περίπου το 50% των κατάλληλων υποψηφίων λαμβάνουν θεραπεία με ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ. Ο λόγος της ανεπαρκούς συνταγογράφησης των φαρμάκων αυτών είναι οι σημαντικοί περιορισμοί τους που περιλαμβάνουν μεταξύ άλλων την ανάγκη για τακτική παρακολούθηση του επιπέδου της αντιπηκτικής αγωγής με εξέταση αίματος (INR), τις πολλαπλές αλληλεπιδράσεις με τροφές και φάρμακα, το στενό θεραπευτικό εύρος, τη μη προβλέψιμη απάντηση στη θεραπεία και τη βραδεία έναρξη αντιπηκτικής δράσης.

Οι παραπάνω περιορισμοί των κουμαρινικών αντιπηκτικών έχουν πυροδοτήσει την τελευταία δεκαετία την έρευνα για την ανεύρεση νέων αντιπηκτικών φαρμάκων.

Οι δύο κύριες κατηγορίες των νεότερων αντιπηκτικών είναι:

(Α) οι άμεσοι αναστολείς της θρομβίνης (νταμπιγκατράνη)

(B) οι αναστολείς του παράγοντα Xa (ριβαροξαμπάνη, απιξαμπάνη, εντοξαμπάνη).

Νταμπιγκατράνη
Η νταμπιγκατράνη είναι ένας άμεσος αναστολέας της θρομβίνης και έχει λάβει έγκριση για την ελάττωση του κινδύνου αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου σε ασθενείς με μη βαλβιδική κολπική μαρμαρυγή. Το ενδεδειγμένο δοσολογικό σχήμα είναι είτε 110 mg είτε 150mg δύο φορές ημερησίως. Η δόση των 110 mg δις ημερησίως έχει αποδειχθεί ότι είναι εξίσου αποτελεσματική αλλά περισσότερο ασφαλής από τα κουμαρινικά αντιπηκτικά στην πρόληψη των εγκεφαλικών επεισοδίων σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή. Η υψηλή δόση των 150mgδις ημερησίως έχει αποδειχθεί ότι είναι εξίσου ασφαλής αλλά περισσότερο αποτελεσματική και με μικρότερο κίνδυνο ενδοκράνιων αιμορραγιών από τα κουμαρινικά αντιπηκτικά στην πρόληψη των εγκεφαλικών επεισοδίων σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή.

Πρακτικά στοιχεία για τη θεραπεία με νταμπιγκατράνη

• Η κάψουλα της νταμπιγκατράνης πρέπει να λαμβάνεται με τροφή και με αρκετή ποσότητα νερού.
• Η θεραπεία δε θα πρέπει να διακόπτεται χωρίς την ενημέρωση του θεράποντα ιατρού.
• Εάν θυμηθείτε ότι ξεχάσατε να λάβετε το φάρμακο σας και έχει παρέλθει διάστημα μεγαλύτερο των 6 ωρών, παραλείψετε τη χαμένη δόση και λάβετε στην προκαθορισμένη ώρα την επόμενη δόση σας.
• Δεν πρέπει να λαμβάνετε δύο δόσεις ταυτόχρονα σε περίπτωση που ξεχάσατε να πάρετε μία προηγούμενη δόση.
• Όταν λαμβάνετε νταμπιγκατράνη ΔΕΝ απαιτείται έλεγχος ρουτίνας με εξετάσεις αίματος και κατά συνέπεια ΔΕΝ απαιτείται η μέτρηση του INR.
• Η νταμπιγκατράνη αποβάλλεται από τους νεφρούς και κατά συνέπεια η χορήγησή της αντενδείκνυται σε ασθενείς με σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία. Ο θεράπων ιατρός σας θα σας ενημερώσει εάν απαιτείται εκτίμηση της νεφρικής σας λειτουργίας με εξετάσεις αίματος 2-3 φορές ετησίως.
• Η νταμπιγκατράνη δεν έχει αλληλεπιδράσεις με τροφές (λαχανικά).
• Η νταμπιγκατράνη αλληλεπιδρά με ελάχιστα φάρμακα (π.χ. βεραπαμίλη, δρονεδαρόνη) σε βαθμό που να απαιτείται τροποποίηση της δόσης ή αποφυγή συγχορήγησης.
• Κατά την αλλαγή της θεραπείας από κουμαρινικά αντιπηκτικά σε νταμπιγκατράνη ακολουθείστε αυστηρά τις οδηγίες που θα σας δώσει ο θεράπων ιατρός σας.
• Ενημερώστε τον οδοντίατρό σας ότι λαμβάνετε νταμπιγκατράνη.
• Η συνηθέστερη ανεπιθύμητη ενέργεια της νταμπιγκατράνης είναι η εμφάνιση δυσπεψίας (περίπου 1 στους 10 ασθενείς) η οποία σε ορισμένες περιπτώσεις είναι αυτοπεριοριζόμενη, ενώ άλλοτε μπορεί να απαιτηθεί συγχορήγηση φαρμάκων (αναστολείς αντλίας πρωτονίων).

Ριβαροξαμπάνη
Η ριβαροξαμπάνη είναι ένας αναστολέας του παράγοντα Xaκαι έχει λάβει έγκριση για την ελάττωση του κινδύνου αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου σε ασθενείς με μη βαλβιδική κολπική μαρμαρυγή. Η ριβαροξαμπάνη χορηγείται για την ένδειξη αυτή μία φορά την ημέρα σε δόση 20mg. Η ριβαροξαμπάνη έχει αποδειχθεί ότι είναι εξίσου αποτελεσματική και ασφαλής και με μικρότερο κίνδυνο ενδοκράνιων αιμορραγιών από τα κουμαρινικά αντιπηκτικά στην πρόληψη των εγκεφαλικών επεισοδίων μεταξύ ασθενών με κολπική μαρμαρυγή.

Πρακτικά στοιχεία για τη θεραπεία με ριβαροξαμπάνη

• Η θεραπεία με ριβαροξαμπάνη δε θα πρέπει να διακόπτεται χωρίς την ενημέρωση του θεράποντα ιατρού
• Όταν λαμβάνετε ριβαροξαμπάνη ΔΕΝ απαιτείται έλεγχος ρουτίνας με εξετάσεις αίματος και κατά συνέπεια ΔΕΝ απαιτείται η μέτρηση του INR
• Η ριβαροξαμπάνη αποβάλλεται εν μέρει από τους νεφρούς και κατά συνέπεια η χορήγησή της αντενδείκνυται σε ασθενείς με σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία.
• Η ριβαροξαμπάνη δεν έχει αλληλεπιδράσεις με τροφές (λαχανικά).
• Κατά την αλλαγή της θεραπείας από κουμαρινικά αντιπηκτικά σε ριβαροξαμπάνη ακολουθείστε αυστηρά τις οδηγίες που θα σας δώσει ο θεράπων ιατρός σας.
• Ενημερώστε τον οδοντίατρό σας ότι λαμβάνετε ριβαροξαμπάνη.

Απιξαμπάνη
Η απιξαμπάνη είναι ένας αναστολέας του παράγοντα Xaκαι έχει μελετηθεί στην πρόληψη του κινδύνου αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου σε ασθενείς με μη βαλβιδική κολπική μαρμαρυγή. Η απιξαμπάνη χορηγείται για την ένδειξη αυτή δύο φορές την ημέρα σε δόση 5mg με ελάττωση της δόσης σε 2.5 mg δις ημερησίως σε ασθενείς ηλικίας ≥ 80 ετών, σωματικού βάρους ≤ 60 kg και με τιμή κρεατινίνης αίματος (δείκτης νεφρικής λειτουργίας) > 1.5 mg/dL. Η απιξαμπάνη έχει αποδειχθεί ότι είναι περισσότερο αποτελεσματική, περισσότερο ασφαλής και με μικρότερο κίνδυνο ενδοκράνιων αιμορραγιών από τα κουμαρινικά αντιπηκτικά στην πρόληψη των εγκεφαλικών επεισοδίων μεταξύ ασθενών με κολπική μαρμαρυγή.