Αρρυθμίες - οι καλές οι κακές και οι ..... άγνωστες

Η φυσιολογική λειτουργία της καρδιάς δεν είναι μονότονα σταθερή όπως πιστεύουν μερικοί. Ο ρυθμός της αυξάνει και μειώνεται προσπαθώντας να ανταποκριθεί στις ανάγκες του οργανισμού μας σε οξυγόνο κι ενέργεια, συστατικά που μεταφέρονται με το αίμα. Είναι όμως προγραμματισμένη να εργάζεται ρυθμικά και οι μεταβολές της καρδιακής συχνότητας γίνονται σταδιακά και σε αρμονία με τη συνολική λειτουργία του σώματος. Όταν η λειτουργία της γίνεται άρρυθμη, όταν είναι αδικαιολόγητα γρήγορη ή εξαιρετικά βραδεία ή όταν διακόπτεται από παύσεις ή έκτακτες συστολές, που συχνά καταλαβαίνουμε σαν «χτυπήματα» στο στήθος, τότε μιλάμε για αρρυθμίες.

Οι καρδιολόγοι που ασχολούνται ιδιαίτερα με τις αρρυθμίες αποκαλούνται αρρυθμιολόγοι και αποτελούν μια ιδιαίτερη κατηγορία ανθρώπων. Είναι το είδος των ανθρώπων που όταν πιάνει ένα περιοδικό στα χέρια του το ανοίγει κατευθείαν στις σελίδες με τους γρίφους και τα κουίζ. Βλέπετε, ο κόσμος των αρρυθμιών είναι πολύπλοκος κι αινιγματικός. Απωθεί αυτούς που αρέσκονται στο προφανές και έλκει αυτούς που γοητεύονται από τα αναπάντητα ερωτήματα. Όταν ρώτησα τον καθηγητή Wellens, που θεωρείται πατέρας της σύγχρονης αρρυθμιολογίας-ηλεκτροφυσιολογίας, το λόγο για τον οποίο εντρύφησε στο γνωστικό αυτό αντικείμενο μου απάντησε με χιούμορ: «Στην Ολλανδία βρέχει πολύ. Είχα ατέλειωτες ώρες στο σπίτι μου να εξετάζω ηλεκτροκαρδιογραφήματα που δεν καταλάβαινα με την πρώτη ματιά».

Η πρόοδος στον τομέα των αρρυθμιών είναι πολλή μεγάλη τα τελευταία χρόνια. Οι αρρυθμίες έχουν μελετηθεί και ταξινομηθεί επαρκώς και η θεραπεία τους έχει γνωρίσει επαναστατικές βελτιώσεις. Στο παρόν άρθρο δεν νομίζω ότι έχει νόημα να γίνει μια εκτενής αναφορά στον τρόπο με τον οποίο ταξινομούνται από τους καρδιολόγους οι αρρυθμίες. Νομίζω ότι είναι σκόπιμο να τις εξετάσουμε ακολουθώντας μια νέα ταξινόμηση.

Κεφάλαιο Α. «Οι Καλές»
Σε αυτές τις αρρυθμίες θα συμπεριλάβουμε όσες δεν συνιστούν απειλή για τη ζωή μας. Είναι συχνότερα οι αθώες έκτακτες συστολές που αισθανόμαστε σαν «χτυπήματα» ή «φτερουγίσματα» στο στήθος. Έχει μεγάλη σημασία να γνωρίζουμε τη λειτουργία του θυρεοειδούς γιατί είναι η συχνότερη αιτία που προκαλεί διαταραχές του ρυθμού. Το άγχος και η υπερκατανάλωση καφεϊνούχων σκευασμάτων είναι συχνά επίσης αίτια εκτακτοσυστολικής αρρυθμίας σε νέα άτομα. Μολονότι αν επιμένουν και ιδίως αν γίνονται όλο και συχνότερες θα αναγκαστούμε να επισκεφτούμε έναν καρδιολόγο, στη μεγάλη πλειονότητα των περιπτώσεων δεν θα απαιτηθεί ειδική θεραπεία. Σε αυτό το σημείο όμως πρέπει να καταστεί σαφές ότι η αξιολόγηση όλων των αρρυθμιών γίνεται σε σχέση με τα λοιπά χαρακτηριστικά του ατόμου που τις εκδηλώνει. Αρρυθμίες σε άτομα υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου πρέπει να αντιμετωπίζονται με καχυποψία, ενώ αντίθετα οι καλές αρρυθμίες όταν εκδηλώνονται σε νέα άτομα χωρίς άλλα προβλήματα είναι συνήθως ακίνδυνες. Ποια είναι τα άτομα υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου; Καταρχήν οι ασθενείς με παλαιό έμφραγμα μυοκαρδίου ή/και καρδιακή ανεπάρκεια. Οτιδήποτε εμφανιστεί σε αυτούς τους ασθενείς είναι καλό να αναζητούν τη συμβουλή ειδικού. Ακόμα όμως και οι διαβητικοί, οι υπερτασικοί, οι αμετανόητοι καπνιστές που τείνουν να θεωρούν ότι τα καρδιαγγειακά νοσήματα δεν τους αφορούν, οι έχοντες υψηλά επίπεδα χοληστερόλης και τέλος άντρες που διανύουν την 6η δεκαετία της ζωής πρέπει να αναζητούν συμβουλή ειδικού γιατί μια αθώα κατά τα άλλα αρρυθμία μπορεί να αποτελεί το σήμα κινδύνου για κάτι σοβαρότερο.

Κεφάλαιο Β. «Οι Κακές»
Αυτή είναι μεγάλη κατηγορία. Συμπεριλαμβάνει αρρυθμίες που απαιτούν φαρμακευτική θεραπεία ή επέμβαση για τη θεραπεία τους. Σε γενικές γραμμές θα τις χώριζα σε δύο υποκατηγορίες. Αυτές που προκαλούν αποδιοργάνωση της λειτουργίας του οργανισμού, δηλαδή πτώση της αρτηριακής πίεσης ή και συγκοπή, και σε αυτές που ο ασθενής ανέχεται καλά κι έτσι έχει το χρόνο να αναζητήσει με ψυχραιμία την κατάλληλη βοήθεια. Βέβαια οφείλω να ομολογήσω ότι το αδύνατο σημείο της ταξινόμησης αυτής είναι το γεγονός ότι η κατηγοριοποίηση αυτή εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τον ίδιο τον ασθενή. Για παράδειγμα, μια ταχυκαρδία που κάνει την καρδιά μας να χτυπάει με 200 σφυγμούς ανά λεπτό προκαλεί ελάχιστη ενόχληση σε ένα νέο υγιές άτομο αλλά μπορεί να προκαλέσει πνευμονικό οίδημα ή συγκοπή σε κάποιον που έχει κουρασμένη καρδιά λόγω ενός παλαιού εμφράγματος μυοκαρδίου. Σε γενικές γραμμές οι βραδυκαρδίες αντιμετωπίζονται πιο εύκολα από τις ταχυκαρδίες. Το σημάδι συναγερμού για κάποιον που έχει μεγάλη βραδυκαρδία είναι τα συμπτώματα, όχι οι σφυγμοί. Κάποιος που αισθάνεται καλά έχοντας για πολλά χρόνια 50 σφυγμούς δεν είναι ασθενής. Αλλά κάποιος που είχε πάντα 70 σφυγμούς και ξαφνικά αισθάνεται άσχημα ή χάνει τις αισθήσεις του ενώ παρουσιάζει ασυνήθιστη για αυτόν βραδυκαρδία πρέπει να αναζητήσει συμβουλή. Όταν ο καρδιολόγος του διαπιστώσει ότι είναι πιθανό να χρειαστεί βηματοδότη για να προστατευτεί από τυχόν επικίνδυνη βραδυκαρδία θα τον παραπέμψει σε ένα βηματοδοτικό κέντρο και όταν πληρούνται οι προϋποθέσεις θα γίνει η εμφύτευση που αποτελεί και ριζική θεραπεία στα κατάλληλα χέρια. Αν πάλι, υπάρχει αρρυθμία που προκαλεί μεγάλη ταχυκαρδία οι θεραπευτικές επιλογές είναι ποικίλουν. Καταρχήν τα φάρμακα αποτελούν λύση για μεγάλο ποσοστό των ασθενών μας, αλλά προσοχή! Τα αντιαρρυθμικά είναι φάρμακα που πρέπει να χρησιμοποιούνται με σωφροσύνη. Αποφύγετε τους αυτοσχεδιασμούς και ακολουθείται με ακρίβεια τις συμβουλές των ειδικών καρδιολόγων. Υπάρχουν αρρυθμίες που για την οριστική τους θεραπεία απαιτείται επέμβαση που ονομάζεται ηλεκτροφυσιολογική μελέτη. Με αυτή γίνεται εισαγωγή καθετήρων από τα αγγεία των ποδιών, μια διαδικασία που μοιάζει με στη στεφανιογραφία, εντοπίζεται η αιτία της αρρυθμία με ακρίβεια και γίνεται κατάλυσή της με τη χορήγηση ρεύματος τοπικά. Το ρεύμα αυξάνει τη θερμοκρασία στη θέση της κατάλυσης κι έτσι καταστρέφεται η αρρυθμογόνος εστία. Η διαδικασία αυτή λέγεται ablationστην Αγγλική γλώσσα και ομολογουμένως είναι πιο δύσκολη από ότι ακούγεται αφού απαιτεί νοσοκομειακό κέντρο υψηλής εμπειρίας και δυνατότητας να αντιμετωπίσει τυχόν επιπλοκές. Όπως όλες οι επεμβάσεις καρδιάς έτσι και η καυτηρίαση (ablation) των αρρυθμιών έχει κινδύνους επιπλοκών αλλά για πολλούς ασθενείς αποτελεί μονόδρομο. Είναι γεγονός ότι η εξάπλωση των επεμβάσεων αυτών έδωσε οριστική λύση σε αρρυθμιολογικά προβλήματα χιλιάδων ασθενών και κυριολεκτικά σχεδόν «εξαφάνισε» πολλές παθήσεις όπως τις αρρυθμίες που προκαλούνται από «δεμάτια», δηλαδή πρόσθετα καλώδια που ατυχώς υπάρχουν στην καρδιά πολλών ασθενών και προκαλούν βραχυκυκλώματα και ταχυκαρδίες. Η σωστή στιγμή για την απόφαση θα επιλεγεί από τον ασθενή ύστερα από κατάλληλη ενημέρωσή του. Πάντως, είναι γεγονός ότι η εμφάνιση νέων εργαλείων και μεθόδων, όπως για παράδειγμα η τρισδιάστατη ηλεκτροανατομική χαρτογράφηση, τείνουν να κάνουν τις επεμβάσεις αυτές πιο αποτελεσματικές και κυρίως πιο ασφαλείς.

Κεφάλαιο Γ. «Οι Άγνωστες»
Αυτή δυστυχώς είναι μάλλον η μεγαλύτερη κατηγορία. Τις ονόμασα έτσι γιατί ακόμα δεν έχουμε διαλευκάνει πλήρως την αιτία τους ή γιατί δεν έχουμε βρει ακόμα αποτελεσματική θεραπεία. Η συχνότερη αρρυθμία, η κολπική μαρμαρυγή, ανήκει σε αυτήν την κατηγορία. Περίπου 8% του πληθυσμού σε ηλικία 70 ετών πάσχει από κολπική μαρμαρυγή σύμφωνα με κάποιες στατιστικές στις Η.Π.Α. Οφείλουμε να ομολογήσουμε ότι αποτελεσματικό φάρμακο για την κολπική μαρμαρυγή δεν έχουμε βρει. Βέβαια μερικοί ασθενείς μπορούν να θεραπευτούν με ablation αλλά κι εδώ έχουμε δρόμο μέχρι να κατακτήσουμε την αποτελεσματικότητα και ασφάλεια που παρουσιάζουν οι άλλες επεμβάσεις στην ηλεκτροφυσιολογία. Στην κατηγορία αυτή πρέπει να εντάξουμε και τις απειλητικές για τη ζωή αρρυθμίες που ονομάζουμε κοιλιακές ταχυαρρυθμίες όταν δεν μπορούμε να αναστρέψουμε τις αιτίες που τις προκαλούν. Συνοπτικά, όταν οφείλονται σε γενετικά αίτια ή σε καρδιακή ανεπάρκεια συχνά η μόνη λύση είναι η εμφύτευση ενός αυτόματου απινιδωτή. Οι συσκευές αυτές παρακολουθούν το ρυθμό της καρδιάς και όταν εμφανιστεί απειλητική για τη ζωή αρρυθμία επεμβαίνουν σωτήρια. Βέβαια και εδώ έχει μεγάλη σημασία η κατάλληλη επιλογή ασθενών γιατί οι απινιδωτές έχουν υψηλό κόστος και συνοδεύονται από μικρούς αλλά υπαρκτούς κινδύνους επιπλοκών, συχνότερη των οποίων είναι η μόλυνση της συσκευής από μικρόβια οπότε απαιτείται η αφαίρεση και αντικατάστασή της. Αν και προς το παρόν οι απινιδωτές αποτελούν σωτήρια θεραπεία για όσους τη χρειάζονται, είναι σίγουρο ότι η βαθύτερη κατανόηση των μηχανισμών των αρρυθμιών και οι εξελίξεις στο χώρο των γενετικών θεραπειών θα οδηγήσουν σε νέες θεραπείες που θα υποσκελίσουν τις προαναφερθείσες σε αυτό το άρθρο.

Σε κάθε όμως περίπτωση θα πρέπει να αντιμετωπίζουμε τις αρρυθμίες με τον κατάλληλο για κάθε ασθενή τρόπο έχοντας στο νου μας τη βασική Ιπποκρατική αρχή του «ωφελέειν ή μη βλάπτειν». Οι δε ασθενείς ας έχουν στο νου τους ότι παρά την ύπαρξη σύγχρονων και αποτελεσματικών θεραπειών είναι καλύτερα να προλαμβάνουμε παρά να θεραπεύουμε, αρχή που επιδέχεται εφαρμογής στην πλειονότητα των αρρυθμικών παθήσεων.