Απινιδωτής

Αποτελέσματα πολλών μελετών έχουν δείξει ότι ο απινιδωτής παρατείνει την επιβίωση μεταξύ ασθενών που διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο αιφνιδίου θανάτου. Η συσκευή αποτελείται από τη γεννήτρια και ένα ή περισσότερα ηλεκτρόδια. Η γεννήτρια περιλαμβάνει την μπαταρία, τους πυκνωτές και έναν ηλεκτρονικό «εγκέφαλο». Τα ηλεκτρόδια τοποθετούνται στην καρδιά μέσω μίας μεγάλης φλέβας στο άνω τμήμα του θώρακα και μεταφέρουν συνεχώς πληροφορίες σχετικά με τον καρδιακό ρυθμό του ασθενούς. Ο απινιδωτής μπορεί να περιλαμβάνει ένα μόνο ηλεκτρόδιο (απινιδωτικό ηλεκτρόδιο στη δεξιά κοιλία), δύο (δεξιά κοιλία και δεξιό κόλπο) αλλά και τρία σε περίπτωση που πρόκειται για αμφικοιλιακό απινιδωτή (δεξιά κοιλία, δεξιό κόλπο και αριστερή κοιλία).Σε περίπτωση βραδυκαρδίας, ο απινιδωτής βηματοδοτεί την καρδιά, όπως ένας κλασικός βηματοδότης, ενώ σε περίπτωση απειλητικής ταχυκαρδίας παρέχει θεραπεία με στόχο την ανάταξη της αρρυθμίας.

Οι επικίνδυνες για τη ζωή ταχυαρρυθμίες προέρχονται από τις κοιλίες (κοιλότητες στο κάτω μέρος της καρδιάς) και διακρίνονται σε κοιλιακή ταχυκαρδία και κοιλιακή μαρμαρυγή. Οι ταχυκαρδίες αυτές παρατηρούνται συχνά σε ασθενείς με έμφραγμα μυοκαρδίου και σε ασθενείς με μυοκαρδιοπάθεια.

Σε περίπτωση κοιλιακής ταχυκαρδίας, η καρδιά συστέλλεται γρήγορα αλλά οργανωμένα και ο ασθενής ενδέχεται να παρουσιάσει αίσθημα παλμών, φτερούγισμα στο στήθος, ζάλη, πόνο στο στήθος, δύσπνοια και απώλεια συνείδησης.

Σε περίπτωση κοιλιακής μαρμαρυγής, η ηλεκτρική εκπόλωση της καρδιάς είναι πολύ γρήγορη και χαοτική με αποτέλεσμα την αδυναμία εξώθησης αίματος από την καρδιά και την εμφάνιση καρδιακής ανακοπής εντός λίγων δευτερολέπτων.

Με ποιους τρόπους θεραπεύει ο απινιδωτής τις κοιλιακές ταχυαρρυθμίες
Ο απινιδωτής έχει την ικανότητα να διακρίνει το είδος της ταχυκαρδίας που παρουσιάζει ο ασθενής και με βάση τον προγραμματισμό να χορηγεί διαφορετικό είδος θεραπείας. Επί κοιλιακής ταχυκαρδίας (ventriculartachycardia – VT) χορηγείται «αντιταχυκαρδική βηματοδότηση» κατά την οποία ο απινιδωτής εκπέμπει μικρό αριθμό διαδοχικών βηματοδοτικών ερεθισμάτων, σε συχνότητα λίγο υψηλότερη από εκείνη της ταχυκαρδίας (video). Η προσωρινή αυτή ταχεία βηματοδότηση είναι πολύ αποτελεσματική στον τερματισμό της κοιλιακής ταχυκαρδίας και έχει το βασικό πλεονέκτημα ότι είναι ανώδυνη για τον ασθενή.

Σε περίπτωση κοιλιακής μαρμαρυγής ή κοιλιακής ταχυκαρδίας με πολύ υψηλή συχνότητα (συνήθως > 200-220 σφύξεις ανά λεπτό), ως θεραπεία χορηγείται απινίδωση (shock) πολύ μικρής διάρκειας η οποία είναι αποτελεσματική αλλά επώδυνη για τον ασθενή.

Ποιοι ασθενείς θεωρούνται κατάλληλοι υποψήφιοι για εμφύτευση απινιδωτή;
Σε εμφύτευση απινιδωτή υποβάλλονται οι ασθενείς που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο αιφνιδίου καρδιακού θανάτου. Οι κατάλληλοι υποψήφιοι ταξινομούνται σε δύο βασικές κατηγορίες:

(A) δευτερογενής πρόληψη – ασθενείς που έχουν επιβιώσει από απειλητική για τη ζωή κοιλιακή ταχυαρρυθμία.

(Β) πρωτογενής πρόληψη - ασθενείς υψηλού κινδύνου που δεν έχουν όμως υποστεί εμμένουσα κοιλιακή ταχυαρρυθμία. Στην κατηγορία αυτή περιλαμβάνονται κυρίως ασθενείς με έμφραγμα μυοκαρδίου ή μυοκαρδιοπάθεια με συστολική δυσλειτουργία και κλάσμα εξώθησης μικρότερο από 35%.

Περιγραφή της επέμβασης
Στη διάρκεια της επέμβασης ο ασθενής βρίσκεται σε ύπτια θέση υπό συνεχή παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης και οξυγόνωσης. Μέσω ενδοφλέβιας γραμμής είναι δυνατή η χορήγηση φαρμάκου ώστε ο ασθενής να βρίσκεται σε ύπνωση. Μετά από προετοιμασία της περιοχής όπου θα γίνει η επέμβαση (αριστερό άνω ημιθωράκιο, υποκλείδια χώρα και περιοχή του ώμου), ο εμφυτευτής κάνει έγχυση τοπικού αναισθητικού στην περιοχή. Μετά την τοπική αναισθησία, γίνεται μικρή τομή (μήκους περίπου 5-6 εκατοστών) και παρασκευάζεται μία «θήκη» κάτω από το δέρμα της περιοχής όπου θα τοποθετηθεί η γεννήτρια της συσκευής. Σε περίπτωση που οι χειρισμοί προκαλούν πόνο, γίνεται επιπρόσθετη έγχυση αναισθητικού. Ακολούθως, ο ιατρός βρίσκει μία φλέβα διαμέσου της οποίας προωθεί το(α) ηλεκτρόδιο(α) στην καρδιά και τo(α) εμφυτεύει σε τελική θέση με τη χρήση ακτινοσκοπικού μηχανήματος. Τα επόμενα στάδια είναι ο έλεγχος της ορθής λειτουργίας του(ων) ηλεκτροδίου(ων), η στερέωση του(ς) στην περιοχή της τομής και η σύνδεση με τη γεννήτρια της συσκευής η οποία και τοποθετείται στη θήκη κάτω από το δέρμα. Η συρραφή μπορεί να γίνει και ενδοδερμικά με απορροφήσιμα ράμματα ώστε να μην απαιτηθεί αφαίρεσή τους. Η όλη επέμβαση συνήθως διαρκεί 1-2 ώρες, εκτός από τις περιπτώσεις αμφικοιλιακού απινιδωτή οπότε η διάρκεια είναι περίπου 2-3 ώρες.

Ποιες είναι οι πιθανές επιπλοκές της επέμβασης;
Στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων η εμφύτευση απινιδωτή έχει καλή έκβαση και δε συνοδεύεται από εμφάνιση επιπλοκών. Οι δυνητικοί κίνδυνοι που σχετίζονται με την επέμβαση είναι οι ακόλουθοι:

• Πνευμοθώρακας (διαφυγή αέρα γύρω από τους πνεύμονες) - περίπου 1 κάθε 100 επεμβάσεις. Σε περίπτωση μικρού πνευμοθώρακα δεν απαιτείται ιατρική παρέμβαση, ενώ εάν είναι μεγάλος μπορεί να απαιτηθεί παροχέτευση. Ο ασθενής εξέρχεται χωρίς προβλήματα μετά από ολιγοήμερη παράταση της νοσηλείας του.
• Περικαρδιακή συλλογή (συλλογή αίματος γύρω από την καρδιά) – περίπου 1 κάθε 500 επεμβάσεις. Εάν η συλλογή είναι μικρή δεν απαιτείται παρέμβαση. Εάν είναι μεγάλη γίνεται διαδερμική παρακέντηση ενώ εξαιρετικά σπάνια μπορεί να απαιτηθεί καρδιοχειρουργική επέμβαση.
• Λοίμωξη – περίπου 1 κάθε 100 επεμβάσεις. Η επιπλοκή αυτή προλαμβάνεται με τη χορήγηση αντιβιοτικών πριν και μετά την επέμβαση.
• Αιμάτωμα (συλλογή αίματος συνήθως στην περιοχή της θήκης). Η πιθανότητα είναι μεγαλύτερη σε ασθενείς που λαμβάνουν αντιπηκτικά φάρμακα. Τα αιματώματα συνήθως αντιμετωπίζονται επιτυχώς με πιεστική περίδεση στην περιοχή.
• Μετακίνηση ηλεκτροδίου - περίπου 1 κάθε 100 επεμβάσεις. Στις περισσότερες περιπτώσεις απαιτείται νέα επέμβαση μικρότερης διάρκειας για επανατοποθέτηση του ηλεκτροδίου.
• Η πιθανότητα θανάτου είναι εξαιρετικά σπάνια.

Οδηγίες μετά την επέμβαση
Ο ασθενής εξέρχεται από το νοσοκομείο την επομένη της επέμβασης. Η περιποίηση του τραύματος γίνεται κάθε δεύτερη ημέρα και για συνολικό διάστημα δέκα ημερών (5 αλλαγές). Μετά το δεκαήμερο γίνεται η αφαίρεση ραμμάτων (πλην των περιπτώσεων ενδοδερμικής ραφής) και τότε επιτρέπεται να πέσει νερό στην περιοχή της τομής. Για διάστημα 4 εβδομάδων απαιτείται περιορισμός στις κινήσεις του άνω άκρου στην άρθρωση του ώμου για αποφυγή μετακίνησης των ηλεκτροδίων. Με βάση τις οδηγίες του θεράποντα ιατρού συστήνεται αντιβιωτική αγωγή για να προληφθεί η εμφάνιση λοίμωξης. Μετά την επέμβαση θα πρέπει να επικοινωνήσετε με το θεράποντα ιατρό σε περίπτωση έντονου πόνου ή εάν εμφανίσετε πυρετό, δύσπνοια ή διαπιστώσετε αιμορραγία, ερυθρότητα, εκροή υγρού, τοπική αύξηση της θερμοκρασίας ή διόγκωση στην περιοχή του τραύματος. Μετά την επέμβαση δε θα πρέπει να ακουμπάτε ή να περιεργάζεστε άσκοπα με τα χέρια σας τη συσκευή.

Εντός ενός μήνα από την εμφύτευση θα σας αποσταλεί μία κάρτα που αποτελεί την «ταυτότητα» του απινιδωτή και στην οποία αναγράφονται τα στοιχεία σας, ο τύπος της συσκευής και των ηλεκτροδίων, η ημερομηνία εμφύτευσης και τα στοιχεία του εμφυτευτή ιατρού. Είναι σημαντικό να έχετε συνεχώς μαζί σας την ταυτότητα της συσκευής σας (ή αντίγραφο αυτής).

Πρόγραμμα παρακολούθησης του απινιδωτή
Η παρακολούθηση και ο έλεγχος της λειτουργίας της συσκευής γίνεται σε τακτά χρονικά διαστήματα μετά την επέμβαση. Ο πρώτος έλεγχος γίνεται περίπου 4 εβδομάδες μετά την επέμβαση και ακολούθως κάθε 6 μήνες. Ο έλεγχος γίνεται με μία ειδική «κεφαλή» η οποία τοποθετείται στο δέρμα πάνω από την περιοχή εμφύτευσης της συσκευής. Η κεφαλή επικοινωνεί με ειδικό υπολογιστή (προγραμματιστή) μέσω καλωδίου και επιτρέπει τη μεταφορά πληροφοριών που έχουν αποθηκευθεί στη μνήμη της συσκευής. Η διαδικασία είναι εντελώς ανώδυνη.

Στη διάρκεια κάθε επίσκεψης παρακολούθησης ελέγχονται τα ακόλουθα:

• η διάρκεια ζωής της μπαταρίας
• η ορθή λειτουργία των ηλεκτροδίων
• η εμφάνιση αρρυθμιών και η χορήγηση θεραπειών (ταχεία βηματοδότηση ή απινίδωση)
• ο προγραμματισμός της συσκευής

Ηλεκτρομαγνητικές παρεμβολές – τι πρέπει να γνωρίζουν οι ασθενείς;
Οι απινιδωτές νέας γενιάς είναι πολύ καλά προστατευμένοι έναντι της πιθανότητας ηλεκτρομαγνητικής παρεμβολής.

• Η χρήση οικιακών ηλεκτρικών ή ηλεκτρονικών συσκευών (π.χ. φούρνος μικροκυμάτων, τηλεόραση, video, τηλεχειριστήρια, υπολογιστές) είναι ασφαλής. Είναι απαραίτητο να ελεγχθεί η σωστή γείωση των μεγάλων οικιακών ηλεκτρικών συσκευών όπως πλυντήριο, στεγνωτήριο, ηλεκτρική κουζίνα και θερμοσίφωνας.
• Η χρήση κινητών τηλεφώνων επιτρέπεται κατά προτίμηση από την αντίθετη πλευρά από εκείνη που έχει γίνει η εμφύτευση της συσκευής, ενώ οι ασθενείς θα πρέπει να αποφεύγουν να αφήνουν το κινητό τηλέφωνο σε μπροστινή τσέπη πουκαμίσου πάνω από τη συσκευή.
• Η διέλευση των ασθενών διαμέσου των πυλών ασφαλείας σε πολυκαταστήματα είναι ασφαλής. Η παρατεταμένη στάση μπροστά από τα αντικλεπτικά αυτά συστήματα θα πρέπει να αποφεύγεται.
• Σε περίπτωση αεροπορικού ταξιδιού οι ασθενείς θα πρέπει να επιδεικνύουν την ταυτότητα της συσκευής στον έλεγχο επιβατών. Πάγια τακτική είναι να μην επιτρέπεται η διέλευση των ασθενών διαμέσου των πυλών ασφαλείας που είναι τοποθετημένες στους ελέγχους των αεροδρομίων, παρόλο που αποτελέσματα μελετών έχουν αποδείξει ότι δεν υπάρχει κίνδυνος παρεμβολής. Πρόσφατη μελέτη από το κέντρο μας έδειξε επίσης ότι η χρήση φορητών ανιχνευτών μετάλλων δεν προκαλεί ηλεκτρομαγνητική παρεμβολή στη λειτουργία των εμφυτεύσιμων συσκευών.

Απινιδωτής και οδήγηση

Η Ευρωπαϊκή καρδιολογική Εταιρεία έχει εκδώσει συγκεκριμένες οδηγίες σχετικά με την οδήγηση για ασθενείς που φέρουν απινιδωτή. Οι σχετικοί περιορισμοί καθορίζονται από δύο βασικούς παράγοντες:

(1) εάν ο ασθενής είναι επαγγελματίας οδηγός ή όχι και

(2) εάν ο ασθενής υπεβλήθη σε εμφύτευση απινιδωτή για πρωτογενή (ασθενής υψηλού κινδύνου που δεν έχει όμως υποστεί εμμένουσα κοιλιακή ταχυαρρυθμία) ή δευτερογενή (ασθενής που έχει επιβιώσει από απειλητική για τη ζωή κοιλιακή ταχυαρρυθμία) πρόληψη.

Ανεξάρτητα από την ένδειξη εμφύτευσης (πρωτογενής ή δευτερογενής), οι ασθενείς με απινιδωτή πρέπει να απέχουν δια βίου από την επαγγελματική οδήγηση.

Σε μη επαγγελματίες οδηγούς, οι περιορισμοί που συστήνονται κατά περίπτωση έχουν ως ακολούθως:

Περίπτωση	Διάρκεια περιορισμού
Εμφύτευση για δευτερογενή πρόληψη	3 μήνες
Εμφύτευση για πρωτογενή πρόληψη	1 μήνα
Δόκιμη θεραπεία απινιδωτή (θεραπεία κοιλιακής ταχυαρρυθμίας)	3 μήνες
Αντικατάσταση γεννήτριας	1 εβδομάδα
Ασθενείς που αρνούνται εμφύτευση για πρωτογενή πρόληψη	Κανένας περιορισμός
Ασθενείς που αρνούνται εμφύτευση για δευτερογενή πρόληψη	Επτά μήνες

Τι πρέπει να κάνετε εάν δεχτείτε απινίδωση (σοκ)
Η χορήγηση απινίδωσης (σοκ) από τη συσκευή γίνεται αισθητή ως ένα δυνατό χτύπημα στο στήθος. Η απινίδωση μπορεί να είναι επώδυνη. Ο προκαλούμενος πόνος έχει βαθμολογηθεί από ασθενείς με τιμή 6 σε «κλίμακα έντασης πόνου από 0 έως 10». Η χορήγηση απινίδωσης από τη συσκευή δεν μπορεί να προβλεφθεί και συνεπώς τόσο οι ασθενείς όσο και οι συγγενείς τους θα πρέπει να είναι εξοικειωμένοι και να γνωρίζουν πως πρέπει να αντιδράσουν.

Α. Σε περίπτωση μίας μόνο απινίδωσης μετά την οποία αισθάνεστε καλά επικοινωνήστε με το θεράποντα ιατρό σας, ενημερώστε τον και προγραμματίστε μία επίσκεψη για έλεγχο της συσκευής και του επεισοδίου.

Β. Σε περίπτωση μίας μόνο απινίδωσης μετά την οποία όμως αισθάνεστε ζάλη, δύσπνοια, δυσφορία ή πόνο στο θώρακα, φτερούγισμα στο στήθος επικοινωνήστε με το θεράποντα ιατρό σας και αναζητήστε άμεσα ιατρική βοήθεια. Μην ξεχάσετε να έχετε μαζί σας την ταυτότητα του απινιδωτή και τη λίστα φαρμάκων σας.

Γ. Σε περίπτωση δύο ή περισσοτέρων απινιδώσεων εντός 24 ωρών και ανεξάρτητα από το πώς αισθάνεστε επικοινωνήστε με το θεράποντα ιατρό σας και αναζητήστε άμεσα ιατρική βοήθεια. Μην ξεχάσετε να έχετε μαζί σας την ταυτότητα του απινιδωτή και τη λίστα φαρμάκων σας.

Συχνές ερωτήσεις

Ποια είναι η αναμενόμενη διάρκεια ζωής της μπαταρίας του απινιδωτή;
Η διάρκεια ζωής του απινιδωτή εξαρτάται από διάφορους παράγοντες, όπως ο αριθμός των απινιδώσεων και η ανάγκη για κλασική βηματοδότηση. Μία μέση διάρκεια ζωής εκτιμάται σε 5 έτη.

Τι γίνεται μετά την εξάντληση της μπαταρίας;
Σε περίπτωση εξάντλησης ακολουθεί η αντικατάσταση ΜΟΝΟ της γεννήτριας με μία επέμβαση βραχείας διάρκειας υπό τοπική αναισθησία.

Μπορώ να υποβληθώ σε αξονική ή μαγνητική τομογραφία;
Οι ασθενείς με απινιδωτή μπορούν να υποβληθούν με ασφάλεια σε αξονική τομογραφία αλλά όχι σε μαγνητική τομογραφία.